استفاده از پست و کور دندان
در این نوشته می خوانید:
پست و کورها از جمله ابزارهایی هستند که هم به متخصصان اندودنسی (درمان ریشه) و هم دندانپزشکان عمومی مربوط می شوند. هر دندانپزشکی شیوه ای منحصر بفرد برای استفاده موفقیت آمیز از پست و کورها در دندانپزشکی دارد؛ این شاخه بسیار پیچیده است. با این حال، از نظر پیچیدگی، این امکان وجود دارد که بتوان در زمینه های در حال رشد در زمینه ای خاص تمرکز کرد که با مقدار و دفعات زیاد اتفاق می افتند، از جمله استفاده از پست های پیش ساخته.
علاوه بر این، دندانپزشک ها اغلب در مورد این موضوع کنجکاو هستند که کدام سیستم پست ها بهتر هستند، وقتی در حقیقت، هیچ پستی “بهترین” پست نیست. هر چه دسترسی دندانپزشک محافظه کارانه تر باشد، احتمال دستیابی به دندانی که پس از درمان ریشه طول عمر بیشتری داشته باشد بیشتر خواهد شد. در این مقاله قصد داریم به بیان نکاتی بپردازیم که با رعایت آنها طول عمر دندان های درمان شده بیشتر شود.
استفاده از پست و کورها
دسترسی به کانال ریشه
در نهایت، هدف درمان ریشه (عصب کشی) حفظ دندان تا هر زمان که ممکن باشد، برای بیمار است. ممکن است دندانپزشک بخواهد درمان ریشه انجام دهد، اما واقع بینانه ترین نگرانی هایی که با آنها مواجه هستند، عدم داشتن ساختار کافی دندان است. در تصویر بالا موردی را مشاهده می کنید که در آن دندانپزشک از طریق روکش زیرکونیوم قادر است دسترسی محدودی به چهار کانال دندان داشته باشد.
به طور کلی، ترجیح داده می شود این کار روی قسمت های بزرگتر و مجراهای ورودی که کاملاً تمیز شده اند انجام شود. اگر حفره دسترسی خیلی کوچک است، ممکن است دندانپزشک نتواند آن را به شکل مؤثر پاکسازی نماید و احتمال جدا و کنده شدن مواد به دلیل فقدان مسیر مستقیم وجود دارد و ممکن است کانالی پنهان باقی بماند و بر عکس، در صورتی که حفره دسترسی خیلی بزرگ باشد، ممکن است دندان تخریب شود.
سایز متوسط بهترین اندازه است که در آن نتایج کاملاً حساب شده هستند. گرچه نتایج فوق العاده همیشه ممکن یا ایده آل نیستند، اما دندانپزشک ها برای دستیابی به آن تلاش می کنند. یکی از بهترین راهکارها پیدا کردن کانال ها و سپس باز کردن آنها زیر میکروسکوپ است تا حفره دسترسی با اندازه صحیح است. این به دندانپزشک اجازه می دهد هر شکلی لازم است تا روکش روی آن باقی بماند را استفاده نماید.
انواع پست ها
بسیاری از دندان ها با پست ها روکش نیاز دارند، از جمله پست های فلزی پیش ساخته، پست های سفارشی ساخته شده، یا پست های فایبر. گرچه پست های فایبر در حال حاضر بهترین گزینه هستند، اما شناخته شده ترین پست ها فلزی پیش ساخته هستند. استفاده این نوع پست ها راحت تر است، ارزان تر هستند، و تنوع بیشتری دارند و می توانند در اندازه های مختلف استفاده شوند.
گزینه های مختلف، بسته به شکلی که ارائه می شود، انعطاف پذیری بیشتری دارند. در ترمیم های اندودانتیک، هدف پست حفظ کور است. پست ها می توانند برای نگه داشتن کورهای آمالگام، فلزی، و کامپوزیتی استفاده شوند و به استحکام بین مواد روی دندان و ساختار باقی مانده از دندان کمک کنند.
اصول قرار دهی پست ها
عوامل خاصی باید مد نظر قرار داده شوند تا پست و کور با موفقیت کار گذاشته شوند. این عوامل عبارتند از، مقدار باقی مانده از ساختار دندان، وجود ساختارهای دندان های مجاور، ملاحظات اکلوزال، و نیاز به ترمیم های دندانی در آینده، و می توانند به عنوان هدایت کننده برای دندانپزشک عمل کنند. دانستن چگونگی این که این عوامل خبر از اصول ترمیم می دهند، دندانپزشک را قادر می سازند، تا بر اساس شرایط بیمار تصمیم درست بگیرد.
مقدار ساختار دندان
از نظر مقدار باقی مانده از ساختار دندان، وقتی بیش از نیمی از ساختار دندان از دست رفته باشد، دندانپزشک باید به فکر استفاده از پست باشد. مسئله این است که آیا ساختار کافی از دندان باقی مانده است تا روکش را نگه دارد یا خیر. این به حلقه (نوار فلزی که برای تقویت دندان روی آن قرار می دهند) بستگی دارد، که به عنوان طوق ۳۶۰ درجه روکش تعریف می شود که دیواره های موازی عاج دندان را در بر می گیرد و تا بخش کورونال دندان، تا شانه های ترمیم، ادامه پیدا می کند.
گاهی اوقات، دندانپزشک با موقعیت هایی مواجه است که در آنها هیچ حلقه ای وجود ندارد، و اوقات دیگر، حلقه تقریباً ایده آل است. گرچه استثناعاتی وجود دارد، ایده آل این است که وقتی هیچ کوری لازم نیست- تنها دندان طبیعی به عنوان کور عمل کند.
هنگام احیاء دندان، بهترین کار این است که از یک سمت دیواره ۳ میلی متر و از سمت دیگر ۲ میلی متر وجود داشته باشد، که حاکی از این است که حداقل ۲ میلی متر حلقه وجود دارد. با این شرایط، احتمال موفقیت آمیز بودن دندانپزشک بیشتر است. ترمیم ها می توانند در موقعیت های دیگر نیز اتفاق بیفتند، اما باید به بیمار هشدار داد که در برخی شرایط خاص احتمال شکست نیز وجود دارد.
کیفیت ساختار دندان
هنگام بررسی کیفیت ساختار دندان، دندانپزشک به دنبال نشانه های شرایط غیر ایده آل است، از جمله تغییر رنگ دندان، ترک ها، برش از زیر، تعقر یا فرو رفتگی. دندان های پر مولر اول فرو رفتگی دارند، اما گاهی اوقات در دندان های مولر نیز فرو رفتگی هایی وجود دارند، از جمله قسمت های دیستال دندان های مولر مندیبل یا دندان های روبرو در ماگزیلا. دندان هایی هستند که باید پست دریافت کنند.
هدف دندانپزشک باید قرار دادن پست داخل کانالی باشد که مستقیم ترین شکل ممکن را دارد. مثلاً در دندان شماره پنج، معمولاً کانال پالاتال وجود دارد. زمان هایی هستند که کانال دیگر، مانند کانال باکال، می توانند گزینه مستقیم تری ارائه دهند، اما به طور کلی، کانال پالاتال بهترین گزینه است.
استفاده از پست و کورها
ساختارهای مجاور
اگر دندان تنهای بماند، فشارهای بزرگتری به آن وارد خواهند شد زیرا هیچ دندانی کنار آن وجود ندارد تا آن را حمایت نماید. این موقعیت می تواند روی فرایند تصمیم گیری برای قرار دهی پست تأثیر بگذارد. تصویر بالا دندانی را در یک “جزیره” نشان می دهد که در نهایت لازم است سه ایمپلنت کنار آن قرار بگیرند.
گرچه دندان درمان ریشه موفقی داشته است، اما این دندان ضربان بیشتری خواهد داشت نسبت به دندانی که در نزدیکی خود نیروی حمایت کننده دارد. بنابراین، در طول طراحی درمان، لازم است دندانپزشک به فکر این باشد که آیا تا زمانی که ایمپلنت ها کار گذاشته می شوند دندان باید دوام بیاورد یا خیر. تصویر زیر موردی را نشان می دهد که نیاز فوری به ایمپلنت دارد.
استفاده از پست و کورها
بیش از یک دهه است که بیمار بریجی داشته است که چندان ایده ال نبوده است و از نظر اندودانتیکس و عملکردی افت پیدا کرده است. علاوه بر این، یک برجستگی روی دندان های پرمولر وجود داشته است. در این موارد کار گذاری پست چندان ایده آل نبود زیرا تنها یک کانال دیستال وجود دارد و گاتا پرکا به طور کامل از داخل آن خارج نشده است. دستیابی به تناسب خیلی خوب باید هدف پست و دیواره ها باشد. خواه پست رزوه دار باشد یا خیر، نباید گاتا پرکای اضافی وجود داشته باشد، زیرا به اندازه دندان منسجم نیست و منجر به جابجایی های بیشتر خواهد شد. این جابجایی ها روی دندان ها و بریج ها می تواند موجب ایجاد فشار زیادی شود و به نابودی ختم شود.
ملاحظات اکلوزال
اکلوژن یکی از قسمت هایی است که در اندودانتیکس بیشتر از سایر قسمت ها نادیده گرفته شده است؛ با این حال، فراتر از باقی ماندن ساختار، مهمترین عامل است. بیمارانی که براکسیسم (دندان قروچه) شدید دارند، می توانند باعث شوند در نتیجه فشارهای جانبی ایجاد شده، لازم باشد درمان ریشه (عصب کشی) انجام شود. بیمارانی که عادت فشردن و ساییدن دندان ها روی یکدیگر را دارند، چالش متفاوتی با فشارهای آپیکال بوجود می آورند، با این حال، آسیب های ناشی از هر دو رفتار می توانند شبیه یکدیگر باشند. تصویر زیر یک بیمار با عادت براکسیسم را نشان می دهد.
استفاده از پست و کورها
بیمار در واکنش به محرک های گرما و سرما از خود درد نشان می دهد، اما دندانپزشک باید رادیوگراف بایت وینگ اضافی بگیرد تا مشخص نماید کدام دندان منشاء درد است. از تصاویر پری آپیکال مشخص بود که دندان شماره ۲ مشکل داشت، دندان شماره ۳ روکش داشت، و دندان شماره ۴ ترمیم بزرگی خود داشت. هر یک از این سه می توانستند منبع مشکل باشند.
استفاده از پست و کورها
در تصویر بایت وینگ که در تصویر بالا نشان داده شده است، مشخص شده است که پوسیدگی گسترده ای در دندان شماره ۳ وجود دارد که در تصویر پری آپیکال قابل مشاهده نبود و در دندان شماره ۲ نقص پریودنتال وجود داشت. علاوه بر این، ضایعه کلاس V وجود داشت که نشان دهنده براکسیسم، اکلوژن تخت، ترمیم های متعدد در دندان شماره ۳۰، یک پست داخل دندان شماره ۳۱، و پوسیدگی دندان دندان شماره ۲ است.
پست داخل دندان شماره ۳۱ بواسطه ارتفاع آن از نظر عملکردی بی استفاده بود. وقتی یک پست کار گذاشته می شود، باید با اندازه درست انتخاب شود. در صورتی که پست خیلی کوتاه است تکیه بزرگتری وجود خواهد داشت و دندان می تواند زیر بار فشار بشکند. اگر خیلی بلند باشد، دندانپزشک می تواند با گوه گذاشتن روی آن، باعث شکسته شدن آن شود.
وقتی یک پست خیلی کوتاه باشد، مستقیماً به دندان آسیب نخواهد زد، اما هیچ عملکرد ارزشمندی ارائه نخواهد داد. روی هم رفته، ترجیح داده می شود تا پست ها داخل دندان هایی قرار بگیرندکه به جای یک اباتمنت برای بریج، تنها یک ترمیم دارد، زیرا این دندان ها از قبل تحت فشار زیادی قرار دارند. در صورتی که تکنیک به درستی اجرا نشود، مشکلات ناشی از اشتباهات پزشکی بروز پیدا خواهند کرد.
استفاده از پست و کورها
نیاز به ترمیم در آینده
تصویر بالا موقعیتی را نشان می دهد که در آن دندان شماره ۱۲ را شامل می شود که ممکن است به راحتی بازگشت پذیر فرض شود. با این حال، دندانپزشک ها در طول درمان مشکلاتی تجربه می کنند، از جمله خونریزی شدید خواه در نتیجه پالپیت بازگشت ناپذیر یا وجود یک سوراخ. با بررسی تصاویر پری آپیکال مشخص شد اتفاقی مخرب در قسمت های آپیکال در حال وقوع است.
چیزی که می توان از این مورد فرا گرفت این است که لازم نیست یک راهکار خوشایند به نظر برسد تا عملی باشد. از نظر عملکرد، ترمیم موفقیت آمیز بود، زیرا اندودنتیست قادر بود کل دیواره را با تری اکسید معدنی متراکم mineral trioxide aggregate (MTA) درست کند و قادر بود کانال را پیدا کند (تصویر زیر).
استفاده از پست و کورها
علاوه بر این، دندانپزشک پست را داخل دندان قرار می دهد و آن را می بندد. گرچه در آینده پست خارج شد و با پست بزرگتر و کوتاه تر از آنچه توصیه می شد تعویض شد، جالب اینکه نتایج این روش درمان ۸ سال و نیم دوام داشت (تصویر زیر).
از آنجا که دیواره سهواً تخریب شده بود، و منجر به بروز حساسیت اولیه شده بود، به سرعت به جایی رسید که لازم بود درمان ریشه انجام شود و احتمال از دست رفتن دندان وجود داشت. متأسفانه، این درمان پایان خوبی نداشت و پس از ۲۵/۹ سال ترمیم در نهایت شکسته شد. علیرغم شکست نهایی، این مورد مهم است، زیرا نشان می دهد حتی درمان پزشکی برای یک دندان که به شکل بدی آسیب دیده است، می تواند باعث شود دندان تقریباً ۱۰ سال دوام بیاورد، و تا حدودی موفقیت آمیز تلقی شود. وقتی اصول درست دنبال می شوند، هنوز هم نتایج می توانند موفقیت آمیز باشند.
دلیل خاص اینکه این ترمیم این مدت طولانی باقی ماند با این عامل قابل ارتباط است که به ندرت قابل مشاهده بود: وجود حلقه ۲ میلی متری، و بنابراین، ساختار کورونال دندان بالای ترمیم سوراخ. سوراخ نه تنها زیر لثه، بلکه زیر استخوان بود، که عموماً محلی ایده آل برای سوراخ است.
استفاده از پست و کورها
تصویر بالا نمونه ای از یک ترمیم با یک پست خیلی بلند را نشان می دهد. گرچه پست از نوع رزوه دار است، اما حدود ۱ میلی متر گاتا پرکا وجود دارد، در صورتی که به صورت ایده آل باید ۴ تا ۵ میلی متر گاتا پرکا استفاده شود. این منجر به بروز مشکلات ناشی از درمان می شود زیرا دندانپزشک پست را مستقیماً داخل محل انشعاب ریشه ها قرار داد. این نوع مشکل با برداشتن پست و ترمیم و اصلاح با استفاده از MTA قابل حل است. با این حال، از آنجا که مقدار زیادی از ساختار دندان باقی نمانده بود، دندان مشکل ساز شد.
استفاده از پست و کورها
تصویر بالا نمونه ای است که در آن احتمالاً کانال ریشه خوبی وجود داشته است که پس از مدتی تحلیل رفته و جذب شده است. این نوع مشکل زمانی قابل اجتناب است که دندانپزشکی که درمان ریشه را انجام می دهد داخل دندان پست هم قرار دهد. این کار همیشه امکان پذیر نیست و برخی دندانپزشک ها ترجیح می دهند کار ترمیمی را خود انجام دهند، اما این کار نیاز به تجربه و آشنایی با خمیدگی های کانال و مطلع بودن از ضخامت دیواره ها دارد و اینکه کانال اجازه چه کاری را می دهد.
قرار گیری پست زیر رابر دم هم مفید است. اغلب، شاهد دندان هایی هستیم که به خوبی عصب کشی شده اند اما چند سال بعد در آنها رادیولوسنسی ظاهر می شود زیرا هنگام قرار گیری پست، بزاق به داخل حفره دندان نشت کرده است. قوانین قرار گیری پست به حفظ دندان بستگی دارند: هر چه طول پست بیشتر باشد، بیشتر حفظ خواهد شد. بعلاوه، گرچه قرار گیری پستی که ارتفاع آن به اندازه دو سوم ارتفاع ریشه است ایده آل است، حفظ ۴ تا ۵ میلی متر از گاتا پرکای آپیکال ضروری است زیرا هر مقداری کمتر از آن موجب تخریب سیل خواهد شد.
استفاده از پست و کورها
در این تصویر شاهد نمونه ای هستیم که در آن بیمار قبلاً پست، کور و روکش دریافت کرده است. پست رزوه دار کوتاه تر از اندازه ایده آل بود، زیرا دندان بلندتر بود. با این حال، اگر تصمیم مبنی بر خارج کردن پست گرفته شود، دندانپزشک باید از دریل مته ای مخصوص یا ابزارهای آلتراسونیک اطراف آن استفاده کند تا حفره دسترسی بزرگتر از حد ایده آل و کمتر محافظه کارانه ایجاد نماید. احتمال خارج شدن روکش نیز وجود دارد.
گزینه های باقی مانده عبارتند از کشیدن دندان و قرار گیری بریج (یا در بهترین حالت، کاشت ایمپلنت دندانی)، یا کاشت مجدد دندان است. دندانپزشک دندان را می کشد، آن را برش می دهد، روی آن MTA قرار می دهد، و سپس با استفاده از بخیه مجدداً آن را در جای خود قرار می دهد (معمولاً دندانپزشک در هر گوشه کامپوزیت قرار می دهد تا آن را حفظ کند و اِچ نشود). معمولاً پس از دو هفته، ثبات حاصل می شود.
در تصویر زیر تصویر رادیوگرافی پس از جراحی مشاهده می شود که ۵/۴ بعد گرفته شده است. عمق پروب شده از ۳ میلی متر به ۴میلی متر رسید، اما روی هم رفته، نتیجه موفقیت آمیز تلقی شد زیرا همیشه چیزی از بخش کورونال دندان از بین می رود، صرفنظر از اینکه آیا دندان مجدداً کاشته شده است یا ایمپلنت جایگزین آن شده است.
استفاده از پست و کورها
قطر، بافت، و مواد پست
قطر و بافت پست یکی دیگر از نگرانی های مهم هستند. به صورت ایده آل، قطر پست باید کمتر از یک سوم قطر ریشه دندان باشد، و ۵/۱ میلی متر (و حداقل ۱ میلی متر) از عاج دندان باید در اطراف وجود داشته باشد. در غیر اینصورت، با شکستگی مواجه خواهد شد. از نظر بافت، پست های دندانه دار و زبر شده، دوام بیشتری دارند زیرا سطح مقطع بیشتری دارند. برای دستیابی به تأثیر مشابه برای پست های صاف و صیقلی، دندانپزشک می تواند از تکنیک سندبلاست sandblast استفاده کند. سمانی (چسب دندانپزشکی) که استفاده می شود نیز مهم است. موادی که برای درزگیری استفاده می شوند نیز یکسان نیستند. برای این فرایندها سمان های رزین و گلاس آینومر عموماً برتر از مواد دیگر است.
در کانال های بزرگ یا در کانال های بیضی شکل، از جمله کانال های موجود در دندان های قدامی فک بالا، پست و کورهای سفارشی بهتر هستند. پست های پیش ساخته برای کانال های گرد بهتر هستند و قیمت پایین دارند؛ با این حال، قطعاً موقعیت هایی وجود دارند که این دندان ها را شامل می شوند، جایی که دندانپزشک انجام فرایند قالب گیری و کور را ترجیح می دهد، مخصوصاً اگر مقدار زیادی از ساختار دندان باقی نمانده است، زیرا بویژه برای حفظ دندان بهتر است.
گرچه قطر کلی ریشه باید مد نظر قرار بگیرد، اما در نهایت قطر کانال، اندازه پستی که استفاده می شود را تعیین می کند. گاهی اوقات، در کانال های بزرگتر و بیضی شکل پست و کور می تواند بچرخد، مخصوصاً اگر قالب گیری شده باشند. افزودن یک راه کلیدی به برجسته ترین قسمت ساختار باقی مانده دندان می تواند به مقاومت دندان در برابر فشارهای چرخشی کمک کند.
از این نظر که چه موادی باید برای ساخت پست ها استفاده شوند، تحقیقات حاکی از این هستند که فیبر بهتر است زیرا انعطاف پذیری بیشتری دارد و کمتر اجازه شکست عمودی را می دهد. علاوه بر این، از نظر زیبایی هم بهتر است، که هم برای دندان های جلو حائز اهمیت است و هم دندان های عقب. مشکل مربوط به پست های فیبری این است که ممکن است بیرون بیایند. وقتی آنها بیرون می آیند قسمت باقی مانده به سختی می تواند برداشته شود.
برای خارج کردن موفقیت آمیز این تکه باقی مانده می توان از یک مته الماس یا ابزار آلتراسونیک استفاده کرد اما این کار باید با دقت خیلی زیاد انجام شود. بسته به موقعیت ها، اجزاء پست های فلزی نیز می توانند به سختی خارج شوند اما فلز اغلب دندانه دار یا رزوه دار است و بنابراین می تواند با ابزار آلتراسونیک باز شود. بر خلاف فلز، فیبر به شکل قابل ملاحظه ای انعطاف پذیرتر است زیرا حالت ارتجاعی بیشتری دارد، که تا حد امکان به انعطاف پذیری مورد نظر دندانپزشک ها نزدیک است.
این ممکن است قابل مشاهده بودن آن در تصاویر رادیوگراف را دشوار کند. در تصویر زیر شاهد دندانی هستید که یک پست از جنس فیبر درون خود دارد و باید بلندتر از آنچه باید باشد.
استفاده از پست و کورها
نتیجه گیری
تصمیم گیری در مورد اینکه پست درون دندان قرار بگیرد یا خیر و اینکه چه تکنیکی استفاده شود، به شرایط خاص هر دندان بستگی دارد. هنگام قرار گیری پست، بهترین گزینه این هدف است که تا جای ممکن حفره دسترسی محافظه کارانه باشد و اینکه آیا پست های پیش ساخته یا سفارشی ایده آل ترین گزینه هستند. برای به حداکثر رساندن باقی ماندن کورها و استحکام پیوند بیتن موادی که بین بخش کورونال و ساختار دندان قرار می گیرند، دندانپزشک باید از اصول قرار گیری پست ها پیروی کند.
